El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) representa la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria (ausencia de ovulación). Representa el 85 % de las alteraciones en la ovulación. No tiene una etiología clara y afecta al 4-7 % de las mujeres en edad reproductiva.
Tiene una presentación muy variable. De forma consensuada (Criterios de Rotterdam 2003) entre la Sociedad Europea de Reproducción Humana (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), se decidió que debían reunirse al menos dos de los tres siguientes criterios para su definición:
- Anovulación / Oligoanovulación (no ovulación o escasa ovulación).
- Signos clínicos y/o bioquímicos del hiperandrogenismo. Se trata de un aumento de andrógenos que condicionan su aumento en sangre. También se presenta una clínica relacionada de acné, hirsutismo y distribución abdominal de la grasa.
- Ovarios de aspecto poliquístico en la ecografía (agrandados y con 12 o más folículos de < 10 mm distribuidos en uno o ambos ovarios).
A su vez, para su definición, se deben descartar otras entidades como las siguientes:
- Hiperprolactinemia. Exceso de prolactina, que es la hormona que regula la producción de leche.
- Síndrome de Cushing. Exceso de cortisol, hormona producida por la glándula suprarrenal.
- Hiperplasia suprarrenal congénita. Aumento de tamaño de las glándulas suprarrenales, presente en el nacimiento.
- Tumores secretores de andrógenos. Hormona sexual que estimula el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos.
La clínica del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
La clínica del SOP es consecuencia de una alteración en el crecimiento y en la selección del folículo dominante (el que dará lugar a la ovulación) que determina un aumento de andrógenos con la clínica ya comentada. Por otra parte, se debe a un nivel bajo de progesterona que condiciona los ciclos anovulatorios.
En el 80 % de las mujeres con SOP y obesidad, y en el 30-40 % de las mujeres con peso normal y SOP, aparece asociado a una hiperinsulinemia / resistencia a la insulina (se trata de la hormona que permite la entrada de glucosa a las células para su consumo).
Consecuencia de este posible trastorno de base con los hidratos de carbono (glucosa) en las pacientes con SOP, estas presentan mayores dificultades para conseguir embarazo (mayor incidencia de aborto espontáneo) y posibles mayores complicaciones durante el mismo (diabetes gestacional, estados hipertensivos del embarazo).
Asimismo, el aumento de estrógenos y de glucosa en estas pacientes aumentan los riesgos para enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes, y carcinoma endometrial (uterino). Para el manejo de estas pacientes con SOP y anovulación podemos emplear distintas estrategias-tratamientos.
Opciones para tratar el Síndrome de Ovario Poliquístico
En un primer escalón, lo primero a proponer en estas pacientes, va a ser la pérdida de peso. Esta pérdida de peso, mediante la dieta y el ejercicio físico, ofrece importantes ventajas para recuperar la fertilidad. La reducción de peso y de la glucemia, disminuyen los niveles de insulina, lo que mejora la función ovárica. Se ha documentado que una pérdida del 5-10% del peso corporal es suficiente para restaurar la función ovulatoria e incluso lograr el embarazo en más del 50% de los casos durante los seis meses siguientes a la reducción de peso.
En un segundo escalón tenemos distintos fármacos que pueden ser empleados para posibilitar la ovulación en estas pacientes con SOP y anovulación.
Anti-estrógenos
En el primer grupo de fármacos que podemos emplear se encuentran los anti-estrógenos (clomifeno y tamoxifeno).
El clomifeno, a dosis de 50-250 mg / día / 5 días, estimula el desarrollo folicular, y por tanto la ovulación. Se consiguen ciclos ovulatorios en el 80 % de los casos). Así, finalmente aumentan las tasas de embarazo. La recomendación general es la de no emplearlo por más de 6 ciclos. La razón es que el 75% de las gestaciones se van a conseguir en los tres primeros ciclos de tratamiento. También evitamos riesgos de malignidad en el ovario cuando se emplea por más de 12 meses. Por otra parte, el clomifeno presenta un efecto anti-estrogénico a nivel del moco cervical y sobre el endometrio.
En las pacientes con SOP y anovulación, con resistencia al clomifeno, la asociación con dexametasona (corticoide) se ha visto que mejora las tasas de ovulación y de embarazo a dosis de 0,5-2 mg de dexametasona.
El tamoxifeno es otro anti-estrógeno cuya principal indicación es para el tratamiento del cáncer de mama hormono dependiente. Tiene una eficacia similar al clomifeno para la inducción de la ovulación en pacientes con SOP y anovulación. Se utiliza una dosis entre 20-80 mg/día, por vía oral. Comienza entre el 3˚-5˚ día del ciclo, durante cinco días consecutivos.
La asociación de ambos fármacos no ha mostrado incremento de los ciclos ovulatorios ni en las tasas de embarazo.
Antidiabéticos orales
Otro grupo farmacológico empleado para restauración de la ovulación está comprendido por los antidiabéticos orales (metformina). Disminuyen los niveles circulantes de insulina, lo que puede disminuir los niveles de andrógenos y a su vez ayudar a restaurar la ovulación.
La metformina asociada al clomifeno parece tener mejor tasa de ciclos ovulatorios y de embarazos clínicos que el empleo de clomifeno solo. Su empleo, durante la inducción de la ovulación con gonadotropinas en mujeres con SOP puede facilitar un mejor desarrollo folicular.
Las dosis empleadas de metformina varían entre los 1700-2500 mg/día, y su efecto secundario más frecuente es la diarrea.
El empleo de la metformina va a ser en pacientes SOP con anovulación que presenten obesidad e insulinorresistencia. Se puede permitir su empleo en el embarazo (grupo B farmacológico) al poder prevenir el riesgo de aborto en el primer trimestre y el desarrollo de diabetes gestacional.
Inhibidores de aromatasa
Los inhibidores de aromatasa (letrozol, 5 mg / día / 5 días) son otro grupo de fármacos que podrían emplearse para favorecer la ovulación en estas pacientes con SOP y anovulación. Al impedir la conversión de andrógenos a estrógenos se presenta un efecto antiestrogénico menos potente y una tasa de ovulación, embarazo clínico y recién nacido vivo significativamente superior respecto al clomifeno, sin diferencias en la tasa de hiperestimulación ovárica, abortos o anomalías congénitas. Por estos motivos podría emplearse como fármaco de elección en estos casos, pero en España no tiene indicación aprobada para ser utilizado en mujeres premenopáusicas.
Gonadotrofinas
Las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG) son empleadas en el estímulo de los ciclos de Inseminación Artificial y de FIV. A ellas se asociarán los agonistas-antagonistas de la GnRH para evitar el pico ovulatorio de la LH en los ciclos de FIV.
Aunque no sea una práctica habitual, la perforación laparoscópica de los ovarios / drilling es otra opción para conseguir la ovulación en pacientes resistentes al clomifeno. Se trata de practicar, vía laparoscópica, unos 10 orificios en la superficie de cada ovario mediante electrocoagulación monopolar. También puede realizarse con láser CO2, y el número de orificios a realizar sería de unos 25. Se caracteriza por tener unos resultados similares, en cuanto a inducción de ovulación, que la que tienen las gonadotrofinas. El coste es menor y las probabilidades de embarazo múltiple, más bajas. En las pacientes con obesidad importante el tratamiento con metformina se ha visto más eficaz que la perforación ovárica laparoscópica en las pacientes con SOP y anovulación.
Firmado: Dr. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida).
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