Definimos la endometriosis como la aparición de tejido endometrial (menstruación) en localizaciones diferentes a las paredes del interior de la cavidad uterina (endometrio). Su localización más frecuente es en el ovario en forma de quistes.
No conocemos el origen de la misma. Existen diversas teorías, una de las cuales refiere que, la existencia de un flujo menstrual retrógrado (hacia las trompas de Falopio) podría explicar su aparición. Afecta al 10-15 % de las mujeres en edad fértil, con una incidencia mayor entre los 25-35 años.
Su importancia radica en la inflamación local persistente, que origina este endometrio fuera de su localización habitual, produciendo dolor, y pudiendo llegar a ocasionar, según la gravedad de la misma, alteración de la anatomía donde se localiza. Esta situación justificaría la dificultad en conseguir gestación al distorsionar las relaciones normales entre el útero, los ovarios y las trompas de Falopio. A su vez, la endometriosis podría alterar la calidad ovocitaria y también podría afectar a la implantación embrionaria por posibles alteraciones a nivel endometrial. Entre el 30% y el 50% de las pacientes con endometriosis presentan disfunción reproductiva.
Factores de riesgo, sintomas y diagnóstico
Entre los posibles factores de riesgo para la endometriosis tenemos la existencia de antecedentes familiares, la presencia de dolor pélvico o de dismenorrea. También destacamos la existencia de disfunción reproductiva, la ausencia de gestaciones o de hijos vivos. Además, la ausencia de toma de anticonceptivos de forma habitual se considera también un factor de riesgo.
Otro factor importante a destacar es el retraso que se puede producir en su diagnóstico. No da siempre una sintomatología específica en estadios iniciales. Por eso, puede condicionar la calidad de vida de las pacientes y su futura fertilidad.
Respecto a los síntomas que pueden presentarse con la endometriosis, estos varían desde el dolor pélvico crónico (6 o más meses) no cíclico, la dismenorrea (reglas dolorosas) y la dispareunia (dolor con las relaciones sexuales),hasta la aparición de disuria (dolor con la micción), disquecia (dificultad para la defecación) o la rectorragia (sangrado a través del ano), coincidentes con el periodo menstrual. Estos tres últimos síntomas se dan en casos de endometriosis infiltrante profunda.
Para el diagnóstico de la endometriosis disponemos de la exploración pélvica y de la ecografía transvaginal. También de la resonancia nuclear magnética en los casos no concluyentes con el empleo de la ecografía. El diagnóstico de certeza nos lo dará la histología (biopsia).
Los biomarcadores no han demostrado ser útiles para el diagnóstico de la endometriosis. En aquellos casos con un patrón ecográfico no habitual, se empleará el estudio doppler para valorar su vascularización.
A continuación, veremos el manejo de la paciente con endometriosis en edad fértil basado en la última guía de práctica clínica basada en la evidencia de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF).
En la paciente sintomática que consulta por infertilidad
- Las pacientes deben saber que la endometriosis puede disminuir la posibilidad de gestación espontánea o a través de técnicas de reproducción asistida. De todos modos, actualmente no se puede constatar que tenga un efecto perjudicial sobre la posibilidad de nacido vivo.
- Si existe un deseo actual de gestación, las pacientes deben conocer que su tratamiento médico no mejora la fertilidad.
- Antes de un ciclo de Fecundación In Vitro (FIV) no se recomienda el tratamiento quirúrgico de los Endometriomas. No mejoran los resultados y existe la posibilidad de disminuir la reserva ovárica al poderse destruir tejido ovárico sano.
- En casos de dolor que no cede, o de grave afectación orgánica (con afectación digestiva o urológica obstructiva) o anatómica, que pudiera incrementar riesgos durante la punción para la recuperación de los ovocitos, o en caso de crecimiento rápido del mismo, o en caso de sospecha de malignidad, se podría plantear la cirugía previa a la FIV. Sería la técnica de elección la quistectomía vía laparoscópica. Se trata del relleno de la cavidad abdominal con gas. Esto permite la retirada del quiste, con unas mínimas incisiones cutáneas. Estas incisiones permiten acceder a la cavidad abdominal y realizar la intervención.
En la paciente sintomática con deseo de gestación futuro
- Como primera elección se deben pautar, en ausencia de contraindicaciones, anticonceptivos hormonales en pauta continua y con bajas dosis de estrógenos. Así evitaremos que incremente de tamaño el endometrioma y disminuiremos el riesgo de recurrencia.
- Si los anticonceptivos hormonales no dieran resultado o no estuvieran indicados, se podrán pautar gestágenos. Además, como último escalón médico se podrían emplear los análogos de la GnRH.
- En caso de que estuviera indicada la cirugía, la quistectomía vía laparoscópica sería el tratamiento quirúrgico de elección.
- La vitrificación (congelación) de ovocitos debe ser considerada una técnica segura y beneficiosa. Se puede plantear en caso de cirugía con alto riesgo o en caso de reserva ovárica disminuida.
En la paciente asintomática con deseo de gestación a corto plazo e infertilidad no probada
En función de la edad de la paciente (si es joven, valorar estudio de fertilidad previo), la reserva ovárica, la posible alteración en el semen, así como de los de los deseos de la paciente, se podría fijar un plazo de espera de 6 meses a 1 año. Y es que en ausencia de otras causas de infertilidad (factor masculino o tubárico), la gestación espontánea es posible.
En la paciente asintomática con deseo de gestación futuro
- En caso de hallazgo accidental, la recomendación sería, en ausencia de contraindicaciones, el inicio de toma de anticonceptivos hormonales, en pauta continua y con dosis bajas de estrógenos, para evitar la progresión de la endometriosis y reducir el riesgo de recurrencia. Si se produce un fracaso en el control de los síntomas con los anticonceptivos, se puede recurrir a la toma de gestágenos o a la toma de análogos de la GnRH.
- No está recomendada la cirugía del endometrioma por dos motivos, la posibilidad de recidivas y la posible disminución de la reserva folicular que puede llevar sociada el tratamiento quirúrgico.
- En el caso de reserva ovárica baja o de necesidad de cirugía (indicaciones ya citadas previamente), la vitrificación de ovocitos es una situación a plantear.
Hablaremos, brevemente ahora, de un tipo de endometriosis denominada Adenomiosis, en la que la presencia del tejido endometrial está localizada en el espesor del útero, en su capa muscular, llamada miometrio. Al igual que, en otras localizaciones de la endometriosis, desconocemos la causa de la adenomiosis, siendo más frecuente en mujeres de más de 30 años que han tenido gestaciones, sobre todo por cesárea, y también en mujeres con cirugías sobre el útero. En ocasiones, la adenomiosis no produce síntomas, y si los hay, los más frecuentes suelen ser la dismenorrea, la hipermenorrea (reglas de abundante cantidad) y la dispareunia.
Para el diagnóstico de la adenomiosis empleamos la ecografía transvaginal (se valora la existencia de masas en el espesor del miometrio y se mide el espesor de la transición entre el endometrio y el miometrio), y en caso de duda con la misma, se realizará una resonancia magnética nuclear. Al igual que en otras localizaciones de la endometriosis, el diagnóstico de confirmación lo obtendremos mediante la biopsia de la misma.
La existencia de adenomiosis constatada, o una alta sospecha de la misma (ecografía transvaginal o resonancia magnética), constituye una dificultad para la consecución de embarazo mediante FIV, ya que disminuye la posibilidad de gestación clínica y de nacido vivo, y aumenta la de aborto precoz.
Respecto al tratamiento de la adenomiosis la evidencia científica actual refiere:
- No hay recomendaciones sobre medicamentos que mejoren la fertilidad en pacientes con adenomiosis, y aunque el tratamiento con agonistas de la GnRH, podría ser útil, no hay estudios definitivos a fecha actual.
- La cirugía conservadora de la adenomiosis podría emplearse en casos con clínica asociada y que no responden al tratamiento médico, o en casos sin éxito de tratamientos de reproducción asistida, valorando la relación riesgo-beneficio ya que no hay pruebas concluyentes sobre su efectividad y seguridad.
Para finalizar, y una vez visto lo incapacitante de la endometriosis y su afectación sobre la fertilidad, un diagnóstico precoz de la misma es fundamental, para instaurar con la mayor antelación posible un tratamiento, antes de que se altere la capacidad reproductiva, y también para reducir los costes asociados que conlleva, siendo necesario encontrar una prueba diagnóstica fiable no invasiva que acorte el tiempo en la identificación de la misma.
Firmado: Dr. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida).
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