Introducción
El empleo de Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) ha ido aumentando en España con el paso de los años.
Este aumento se debe fundamentalmente al retraso de la búsqueda de la maternidad a edades más tardías, y también a la posibilidad de preservar la fertilidad mediante la vitrificación de ovocitos.
Los tratamientos empleados en Reproducción Asistida son seguros, y la aparición de complicaciones graves sólo alcanza el 0,2 % de los casos, siendo importante el conocimiento de las mismas, así como su prevención y tratamiento.
Complicaciones a corto plazo
Aparecen habitualmente en aquellos procedimientos en los que se emplea una hiperestimulación múltiple del ovario para una posterior recuperación ovocitaria.
1) Síndrome de hiperestimulación ovárica
Complicación inmediata más frecuente tras la hiperestimulación múltiple del ovario, con una frecuencia en los casos graves del 0.09 %.
El mismo se debe a un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y acumulación de líquido fuera de los mismos, lo que ocasiona dolor, distensión, disminución de la micción y aumento de la concentración de la sangre.
La aparición de síntomas leves es habitual en la hiperestimulación ovárica controlada, y con el empleo de la medicación indicada no es nada habitual actualmente la aparición de sintomatología grave.
2) Complicaciones postpunción ovárica
La aparición de complicaciones durante o tras la punción ovárica es baja y está estimada en un 0.5-2.8 % de las mismas.
La presencia de dolor es un síntoma habitual que suele ceder con el reposo y la analgesia indicada. Por el contrario, si el dolor es persistente e intenso habrá que descartar complicaciones que lo pudieran originar, estando indicada la realización de una ecografía postpunción que pudiera aclarar el origen del mismo.
La aparición de sangrado vaginal a partir de la entrada de la aguja de punción a través de los fondos de saco vaginales es frecuente y cede tras la compresión de los puntos sangrantes.
El sangrado abdominal tras la punción ovárica también puede ocasionarse con relativa frecuencia y debe confirmarse, si se produjera, que es autolimitado por control ecográfico antes del alta de la paciente. Si el sangrado abdominal no es limitado ocasiona dolor o distensión que no cede con la analgesia habitual, con una frecuencia de aparición en el 0.05% de los casos.
La presencia de sangre por orina puede darse tras la punción accidental de la vejiga tras la punción, no suele complicarse y no requiere de tratamiento, evitando la misma si se vacía la vejiga previa a la realización de la punción ovárica.
Finalmente, la sedación intravenosa que se emplea previa a la punción también puede llevar asociada la aparición de disminución de la ventilación, náuseas, cefalea o bajada de tensión, que tienen fácil tratamiento y resolución.
3) Torsión ovárica
El giro del ovario sobre su pedículo está facilitado por el aumento del tamaño del ovario en las hiperestimulaciones que realizamos en los ciclos de fertilización in vitro. Su frecuencia está entre el 0.8-1.3 % de los casos.
Si la torsión es parcial, se resuelven habitualmente de forma espontánea, el dolor suele ser intermitente y cede con los analgésicos que empleamos de forma habitual.
Si la torsión es completa, la sintomatología aparece de forma brusca tras algún día tras la punción, cursando con irritación peritoneal, náuseas y vómitos. La exploración ecográfica es altamente dolorosa al dirigir la sonda al ovario afecto, que estará aumentado de tamaño y con flujo vascular disminuido o ausente. La laparoscopia exploradora permitirá confirmar el diagnóstico y su detorsión en los casos que sea posible. Si se ha producido la necrosis del ovario, habrá que proceder a realizar una anexectomía.
4) Infección pélvica
El lavado vaginal y la profilaxis antibiótica previas a la punción ovárica hacen que la aparición de una infección pélvica en los tratamientos de Reproducción Asistida sea un hecho nada habitual, habiéndose cifrado su frecuencia, según registro de la SEF (Sociedad Española de Fertilidad), en un 0,009 % de las fecundaciones in vitro.
La clínica suele aparecer a la semana/s de la punción y cursa con fiebre, dolor a nivel pélvico y signos analíticos de inflamación.
El diagnóstico es clínico, analítico y ecográfico (engrosamiento de las trompas, pio-hidrosalpinx y posible líquido libre en fondo de saco de Douglas).
El tratamiento es con antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa (doxiciclina y ceftriaxona), con drenaje del absceso en caso de no respuesta con los antibióticos.
5) Trombosis
Una hemoconcentración importante secundaria al paso elevado del volumen circulante fuera de los vasos (tercer espacio), asociado a una inmovilización y al hiperestrogenismo que concurre habitualmente en las hiperestimulaciones ováricas, son los condicionantes que pudieran poner en marcha un exceso de coagulación sanguínea, y con ello, la posibilidad de aparición de una trombosis venosa profunda.
La localización habitual suele ser en miembros inferiores y en la pelvis, y las medidas preventivas irían encaminadas a evitar el reposo absoluto, medias elásticas en miembros inferiores, un buen aporte de líquidos y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.
El diagnóstico es clínico (dolor-tumefacción) y ecográfico (el doppler venoso nos localizará el proceso).
El tratamiento requiere de heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas, reposo relativo, medias de compresión y analgesia, con la finalidad de tratar la misma y evitar su progresión a territorio pulmonar.
6) Embarazo ectópico
Su frecuencia es superior a la que se produce en las gestaciones espontáneas, y este aumento podría atribuirse a la modificación anatómica de útero y trompas por el aumento de tamaño de los ovarios que se produce en estos tratamientos, y también podría ser debido a alguna particularidad de la propia transferencia embrionaria.
Su diagnóstico será ecográfico (transvaginal) y analítico (determinaciones seriadas de Beta hcG).
El tratamiento podrá ser expectante, médico o quirúrgico en función de las circunstancias en las que nos encontremos.
7) Gestación múltiple
Con la reducción del número de embriones a transferir, disminuimos las complicaciones maternas y fetales que tienen este tipo de gestaciones.
El aumento de la morbimortalidad neonatal es de hasta 7 veces en las gestaciones gemelares y de hasta 20 veces en las gestaciones triples.
Por todo lo expuesto, la transferencia de dos o más embriones, sólo debería darse en situaciones excepcionales, ya que actualmente no existe una indicación médica para la transferencia de más de un embrión.
Complicaciones a largo plazo
A día de hoy, no es posible establecer, de forma clara, una causalidad directa entre la estimulación ovárica y la aparición de procesos neoplásicos a nivel de mama, ovario o cérvix.
El empleo de citrato de clomifeno (inductor de ovulación) a dosis altas (más de 2000 mg) y durante largos periodos de tiempo (más de 7 ciclos) se ha asociado a un incremento del riesgo de cáncer de endometrio.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la propia disfunción reproductiva podría predisponer a desarrollar procesos oncológicos y viceversa.
A su vez podría deberse que estos procesos oncológicos pudiéramos diagnosticarlos antes, y en mayor frecuencia, debido al mayor control y exploraciones realizadas en este tipo de pacientes.
Finalmente, la consecución del embarazo tras estos tratamientos podría tener un efecto protector sobre estos procesos neoplásicos en las pacientes con alteración de la fertilidad.
Firmado: Dr. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida / Miembro de la Sociedad Española Fertilidad).