Presentación del Caso
Paciente de 42 años con deseo gestacional de 6 meses de evolución. La paciente, previamente a conocer a pareja actual, había realizado 2 Ciclos de Inseminación con banco de semen (uno cancelado a petición de su Neurólogo, dado el antecedente de cavernoma occipital-tumor cerebral diagnosticado en 2014, con aumento de la presión intracraneal, y el otro con Beta negativa) y 2 Ciclos de FIV-ICSI Naturales (cancelados ambos, el primero por ovulación espontánea y el segundo por motivos personales).
La mujer presentaba como antecedentes personales el cavernoma occipital citado, amigdalectomía, apendicectomía y obesidad. Liposucción abdominal en octubre 2020. Alérgica a penicilina, nolotil, soja y gluten.
El varón como antecedente de interés tenía intervención del menisco interno de la rodilla izquierda.
Mujer de 42 años, con ciclos irregulares. Analítica hormonal de 1ª fase del ciclo dentro de la normalidad (FSH, LH, E2 y PRL). G0 P0 (no embarazos previos). Cariotipo normal (46 XX).
En la ecografía transvaginal se apreció un útero de tamaño y morfología normal y un Recuento de Folículos Antrales (RFA) de 4 entre los 2 ovarios.
Varón de 42 años con Oligo-Asteno-Teratozoospermia en el Seminograma. Hipogonadismo hipogonadotrofo, con alteración en la erección y Ecografía Doppler peneana dentro de la normalidad, tras valoración por Urólogo. Cariotipo normal (46 XY).
Tratamiento planteado
Tras la valoración inicial, y dada la baja reserva ovárica y la oligo-asteno-teratozoospermia, se plantea la opción de Ciclo de FIV-ICSI con sus gametos (con muy baja tasa de embarazo) versus Ciclo de Ovodonación o de Embrioadopción con mejores tasas de embarazo.
Los pacientes desean tener al menos un intento con sus gametos y se plantea estímulo con Protocolo corto Antagonista (Orgalutran 0,25 mg) y FSHr (150 UI) más HMG (150 UI), e inducción de ovulación con Ovitrelle 250 ug. Dada la edad de la paciente y el estímulo realizado se decide transferencia embrionaria en Ciclo diferido.
El día de inducción de ovulación, tras 11 días de estímulo, hay 7 folículos seleccionados (superiores a 10 mm). Se recuperan tres ovocitos el día de la punción, siendo los tres maduros (metafases II).
De los 3 ovocitos microinyectados, uno fecunda normal, el segundo hace una fecundación anómala (3 Pronúcleos) y el tercero no fecunda. El ovocito con fecundación correcta alcanza el día 3 de evolución con normalidad (8 cg1) y día 5 de evolución posteriormente (5 AB).
El embrión de día 5 de evolución es vitrificado para transferencia en un ciclo diferido. Pese a la ataxia menstrual decido intentar la transferencia en Ciclo Natural Modificado, pautándose Ovitrelle en día 21 de ciclo con un folículo a 17 mm.
La transferencia embrionaria, con alta dificultad para localizar el orificio cervical externo por el elevado Índice de Masa Corporal de la paciente, se realiza tras iniciar pauta con Progesterona vaginal (200 mg / 12 horas) a las 36 horas de la pauta con Ovitrelle y de llevar una noche y 5 días de pauta de Progesterona vaginal.
A los 10 días de la transferencia embrionaria la paciente realiza determinación de B-hcG (prueba de embarazo en sangre) con un resultado positivo a 256 UI/L. Dos semanas tras la prueba de embarazo positiva se realiza ecografía transvaginal en la que se objetiva saco gestacional intrauterino con vesícula vitelina visible y esbozo embrionario de 6,4 mm de CRL con embriocardio positivo. La gestación transcurrió con normalidad, teniendo programada la paciente una Cesárea electiva a las 39 semanas de gestación con el soporte de Neurocirugía dado la presencia del cavernoma occipital.
Discusión
Aunque las posibilidades de gestación de estos pacientes con gametos propios era muy baja (del 10 % o menos de tasa de gestación evolutiva, dada la baja reserva ovárica de la paciente y la oligo-asteno-teratozoospermia de su pareja), su deseo de realizar un Ciclo de FIV-ICSI con sus gametos, previa información de las bajas posibilidades existentes, les permitió la posibilidad de recuperar 3 ovocitos de los que se obtuvo 1 embrión de D+5, de excelente calidad morfológica, que fue suficiente para permitir embarazo en una paciente de 42 años con un elevado índice de masa corporal (obesidad) y con un cavernoma occipital.
Firmado: D. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida / Miembro de la Sociedad Española Fertilidad).