Caso clínico con 1er Ciclo de FIV-ICSI con ovulación espontánea, 2º Ciclo de FIV-ICSI con baja respuesta en 1ª estimulación y sin embriones cromosómicamente normales en 2ª estimulación y 3er Ciclo de FIV-ICSI con gestación evolutiva tras transfer de un blastocisto euploide de día 5 de evolución.
Presentación del caso
Pacientes que consultan tras 1 año de relaciones sin protección y sin gestaciones ni hijos previos.
Mujer de 37 años, con IMC de 24,39 y antecedentes de hipotiroidismo actual y tiroiditis autoinmune previa. Intervenida de Apendicectomía. En tratamiento actual con Eutirox 100 ug/día.
Varón con 34 años y sin antecedentes de interés, salvo IMC a 30,86 por lo que se le recomienda la bajada de 2-3 kg de peso para bajar ese IMC por debajo de 30.
En la ecografía transvaginal de la visita inicial se aprecia un útero homogéneo-regular, con línea endometrial homogénea de 5 mm. Ovario derecho con un recuento de 9 folículos antrales y ovario izquierdo con un recuento de 3 folículos antrales.
Se les solicita estudio analítico a ambos y de semen al varón, presentando un resultado de cariotipos normales de ambos, una HAM a 1,2 ng/ml (en límite de normalidad) y un seminograma dentro de la normalidad.
Dada el valor de la HAM les propongo Ciclo de FIV-ICSI previa pauta con estrógenos en semana previa a regla para sincronizar el crecimiento folicular.
1er Ciclo de FIV-ICSI
Iniciamos pretratamiento con Progynova 1 mg (2 comp. / 12 h / en semana previa a regla) para sincronizar el crecimiento folicular. Iniciamos estímulo el 2º día del ciclo con 150 UI FSHr (Gonal) + 150 UI HMG. Con folículos de 14 mm se introduce pauta con Antagonista. Tras 2 días de pauta con Antagonista (Ganirelix 0,25 mg) se hace nueva ecografía y se aprecia ovulación espontánea de al menos 4 folículos dominantes, quedando otros 5 folículos dominantes entre los dos ovarios. Se da la opción de continuar estímulo, pero los pacientes deciden cancelar este ciclo.
2º Ciclo de FIV-ICSI
Se vuelve a dar pauta con Progynova para sincronización folicular. Se pauta mismo estímulo que en 1er ciclo y se hace un doble frenado del pico de LH con Antagonistas de la GnRH más Acetato de Medroxiprogesterona de 10 mg. La inducción de la ovulación se realiza con Análogo de GnRH (Triptorelina 0,2 mg/subcutáneo). En el estímulo sólo se seleccionan 2 folículos dominantes (muy baja respuesta), en la punción folicular se recuperan 2 ovocitos, 1 Metafase II (maduro), que no fecunda, más 1 Metafase I que madura in vitro y fecunda, pero no alcanza el estadio de blastocisto. Al no disponer de embrión para transferir, se le propone a la paciente realizar una doble estimulación en este mismo ciclo, y la paciente acepta realizarla. En esta segunda estimulación, se propone seguir con mismas gonadotrofinas, dado que le quedaban del estímulo previo, consiguiendo seleccionar 9 folículos dominantes. Se vuelve a realizar doble frenado del pico de LH y la inducción de la ovulación se realiza con un doble trigger subcutáneo (hCGr 250 ug y triptorelina 0,2 mg). En la punción folicular se recuperan 14 ovocitos, de los cuales hay 8 Metafases II y fecundan 4 de 8. A día cinco de evolución llega un embrión (5 BB) que se biopsia con resultado de aneuploidía.
3er Ciclo de FIV-ICSI
Se les ofrece a los pacientes la realización de un 3er ciclo de FIV-ICSI versus Ciclo de Ovodonación, dados los ciclos previos realizados donde sólo hemos tenido 1 embrión de día cinco de evolución y aneuploide tras la realización del PGT-A. Los pacientes deciden realizar un nuevo Ciclo de FIV-ICSI. Propongo mantener la pauta con estrógenos en fase lútea previa y cambio el estímulo con el empleo de FSHr humana (Rekovelle 10 ug/día) más HMG 150 UI/día. Mantengo el doble frenado (Antagonista y Acetato de Medroxiprogesterona) y la inducción de la ovulación se vuelve a realizar con el mimo doble trigger subcutáneo del ciclo previo. En la punción folicular se recuperan 12 cúmulos-ovocitos, siendo 9 maduros. De estos nueve, 7 han fecundado de manera normal y hay un octavo que ha fecundado de manera anómala con 1 PN. En día 5 de evolución se biopsia un blasto 4BC, y en día 6 de evolución se biopsian 2 blastos 4 BC ambos. En el resultado del PGT-A se objetivan 2 Blastocistos euploides (1 de día 5 de evolución y uno de día 6 de evolución) y 1 Blastocisto aneuploide de día 6 de evolución.
Transferencia embrionaria
Se decide transferencia embrionaria de un único blastocisto euploide en ciclo natural modificado con inducción de ovulación con hCGr 250 ug subcutáneo, con folículo dominante próximo a 17 mm y soporte de fase lútea con 400 mg de Progesterona natural micronizada cada 12 horas vía vaginal. La transferencia embrionaria transcurre sin incidencias y se realiza determinación de Progesterona el mismo día de la transferencia con un valor de 27 ng/ml, por lo que mantenemos la pauta de progesterona dada.
Prueba de embarazo y ecografía gestacional
A los 10 días de la transferencia embrionaria la paciente realiza determinación plasmática de Beta hcG con un resultado positivo de 54 UI/L. Se repite la determinación tras 48 horas y el valor de la Beta hcG asciende a 155 UI/L.
Se les da cita para ecografía en dos semanas con respecto a la última determinación de la Beta hcG, y en la misma se aprecia un saco gestacional intrauterino con vesícula vitelina visible y esbozo embrionario de 4,26 mm de CRL (6 semanas) con embriocardio positivo. En la actualidad tenemos una gestación evolutiva de 10 semanas de gestación.
Discusión
Como hemos visto, la reproducción asistida puede convertirse en un proceso complejo y denso de asimilar por los pacientes, y en el que la persistencia y fe de estos en lo que planteamos los expertos en reproducción asistida, es uno de los pilares fundamentales para conseguir llevar a buen puerto el proyecto reproductivo. Como sabemos, el abandono de los tratamientos de reproducción asistida es el principal motivo de fracaso de estos, y en este caso, la constancia de los pacientes nos llevó a resolver este caso con los gametos de los pacientes.
Firmado: D. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, N.º Colegiado 464619238 / Experto en Reproducción Asistida / Miembro de la SEF-Sociedad Española Fertilidad y de la ESHRE-Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología).