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Caso clínico con baja reserva y embarazo evolutivo

Presentación del caso

Pacientes con deseo gestacional de 4 años de evolución. Embarazo espontáneo previo con parto vaginal hacía 9 años.

La mujer no presentaba antecedentes personales de interés, salvo tres gestaciones ectópicas, es decir, fuera de la cavidad uterina. Se le acabó realizando salpinguectomía bilateral (extirpación de ambas trompas) en la tercera gestación ectópica. Cabe destacar que la primera se resolvió con Metotrexate y la segunda de forma espontánea.

El varón tampoco presentaba antecedentes de interés, salvo intervención de hernia umbilical y en la rodilla.

Mujer de 38 años, con ciclos regulares cada 25 días. Analítica hormonal de 1ª fase del ciclo dentro de la normalidad. FSH 7,29 UI/L, LH 4,54 UI/L, E2 a 70,4 pg/ml y PRL 25,41 ng/ml.

En la analítica hormonal de 2ª fase del ciclo presentaba una Progesterona a 3,3 ng/ml (deficiencia de la fase lútea). También una Prolactina a 36,33 ng/ml. Su Hormona AntiMulleriana estaba en 0,2 ng/ml (muy bajo nivel).

En la ecografía transvaginal se apreció un útero de tamaño y morfología normal y un Recuento de Folículos Antrales (RFA) de 4 entre los 2 ovarios.

Varón de 42 años con Seminograma dentro de la normalidad.

Tratamiento planteado

Tras la visita inicial se solicitó analítica sanguínea a ambos con normalidad de la misma, salvo niveles bajos de Vitamina D. Se les ofreció recomendaciones generales a ambos (sol y dieta). Se pautó suplemento de Vitamina D a ambos dada la existencia de receptores para la misma en ovario y endometrio.

Dada la baja reserva ovárica ), se planteó la posibilidad de reclutamiento folicular con la toma de anticonceptivo oral más valeriato de estradiol.

Al no ser efectivo, ofrecí a los pacientes la posibilidad de realizar Ciclo de FIV-ICSI Natural.  La ecografía transvaginal, en día 2 de ciclo, presentaba 1 folículo a 11 mm en el ovario izquierdo y un folículo pre-antral de 1 mm en el ovario derecho.

Evolución

El control ecográfico a los 2, 4 y 6 días respecto al inicial, permite apreciar que el folículo de 11 mm del ovario izquierdo pasa a 13 mm, y aparece un segundo folículo a 12 mm en el lado izquierdo. Por este motivo estimulo suavemente el Ciclo con 112,5 UI de HMG (Menopur). Quedamos a la espera de intentar recuperar un par de ovocitos.

En los dos controles ecográficos siguientes, el folículo de 13 mm alcanza los 17 mm, y el folículo de 12 mm, 13 mm. Por este motivo, induzco la ovulación con hcGr (Ovitrelle 250 ug /vía subcutánea). Además, programo punción folicular a las 36 horas de la inducción y solicito determinación de Progesterona para valorar transferencia embrionaria en fresco si llegamos al estadio de Blastocisto (embrión de 5 días de evolución) y la Progesterona sérica lo permite.

En la punción se recuperan 2 complejos cúmulo-ovocito, que resultan en 2 óvulos maduros (metafases II) que se microinyectan (ICSI). De los 2 ovocitos microinyectados, uno fecunda normal y el otro es anómalo (1 Pronúcleo). El fecundado normal alcanza día 3 de evolución con normalidad (8 cg1) y día 5 posteriormente (4 BB).

Por otra parte, dada una Progesterona a 0,2 ng/ml el día de inducción de la ovulación se decide transferencia embrionaria del Blastocisto (4 BB) de buena calidad morfológica. La paciente realiza suplementación de fase lútea con progesterona natural micronizada a dosis de 400 mg vía vaginal cada 12 horas.

Resolución

A los 10 días de la transferencia embrionaria la paciente realiza determinación de B-hcG (prueba de embarazo en sangre) con un resultado positivo a 719 UI/L. Dos semanas tras la prueba de embarazo positiva se realiza ecografía transvaginal. El resultado, se objetiva saco gestacional intrauterino con vesícula vitelina visible y esbozo embrionario de 5,5 mm de CRL con embriocardio positivo. A fecha actual la gestación sigue evolutiva con 32 semanas de gestación.

Discusión

Aunque las posibilidades de gestación de estos pacientes no era elevada, dada la baja reserva ovárica referida (bajo nivel de HAM y de recuento de folículos antrales), darles la posibilidad de realizar un Ciclo de FIV-ICSI, previa información de las bajas posibilidades existentes, les permitió la posibilidad de recuperar dos óvulos que fueron suficientes para permitir embarazo en una paciente de 38 años.

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Firmado: Dr. José Mª Martín Vallejo.Especialista en Obstetricia y Ginecología. Nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida. Miembro de la Sociedad Española Fertilidad.

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