La baja respuesta a la estimulación ovárica es uno de los desafíos de mayor interés que se le pueden presentar al especialista en reproducción asistida, con una alta variabilidad de definiciones, lo que ha dificultado estimar su prevalencia.
Definición de Baja Respuesta a la estimulación ovárica
No existen unos criterios uniformes para definir la baja respuesta. De hecho, no fue hasta 2010, cuando la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología llegó al consenso en su definición (Criterios de Bolonia). Se determinó que para confirmar que existe baja respuesta, se deben cumplir al menos 2 de los siguientes criterios:
- Edad ≥ 40 años o cualquier otro factor de riesgo de baja respuesta (presencia de endometriosis, existencia de sólo un ovario, etc).
- Ciclo previo con ≤ 3 ovocitos recuperados con protocolo de estimulación habitual.
- Alteración en los test de reserva ovárica (recuento de folículos antrales menor de 5-7, Hormona Antimulleriana menor de 0.5 – 1.1 ng/ml).
A su vez, dentro de los Criterios de Bolonia, también se consideró clasificar como una baja respuesta cuando la paciente presentaba dos bajas respuestas en dos estimulaciones a dosis máximas.
A pesar de haber podido unificar la definición de baja respuesta, los Criterios de Bolonia continuaban aglutinando a un grupo de pacientes muy heterogéneo y con diferentes pronósticos, motivo por el cual, en 2016 se propuso la Clasificación de POSEIDON, en la que se estratificaban a las pacientes en 4 grupos en función de la edad (< 35 años vs 35 años o más) y de la reserva ovárica (Recuento Folículos Antrales de 5 o más vs RFA < 5, así como de una Hormona AntiMulleriana superior o igual a 1.2 ng/ml vs HAM < 1.2 ng/ml), lo que permitió individualizar el tratamiento según el perfil de cada paciente.
Clasificación POSEIDON
| Pacientes jóvenes | Pacientes de edad avanzada | |
| Reserva ovárica adecuada | Grupo 1:
– Edad < 35 años – RFA ≥ 5 o HAM ≥ 1,5 ng/ml Subgrupo 1a: < 4 ovocitos Subgrupo 1b: 4-9 ovocitos |
Grupo 2:
– Edad ≥ 35 años – RFA ≥ 5 o HAM ≥ 1,5 ng/ml Subgrupo 2a: < 4 ovocitos Subgrupo 2b: 4-9 ovocitos
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| Baja reserva ovárica | Grupo 3:
– Edad < 35 años – RFA < 5 o HAM < 1,5 ng/ml
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Grupo 4:
– Edad ≥ 35 años – RFA < 5 o HAM < 1,5 ng/ml
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Fisiopatología en la Baja Respuesta
Los mecanismos fisiopatológicos que explican la baja respuesta en los diferentes grupos de POSEIDON son distintos.
La hiposensibilidad ovárica parece ser la razón de la baja respuesta en los grupos 1 y 2 de POSEIDON, que podría estar asociada con la variación genética en los genes FSHR, FSH o LH.
Las pacientes del grupo 3 de POSEIDON demuestran una baja respuesta que está asociada con una baja reserva ovárica debido a razones iatrogénicas (cirugía ovárica o tratamiento gonadotóxico), genéticas o idiopáticas.
La baja respuesta del grupo 4 de POSEIDON se asocia con una disminución en la cantidad de ovocitos asociada a la edad.
Por tanto, los factores que mejor pudieran predecir la baja respuesta van a estar representados por aquellos que nos han clasificado a las pacientes en los 4 grupos de POSEIDON, la edad, el valor de la HAM y el Recuento de Folículos Antrales.
Tratamiento en la Baja Respuesta
Respecto al tratamiento que podemos ofrecer en la baja respuesta, irá encaminada según el origen de la misma.
Clasificación por grupos
Los grupos 1 y 2 de POSEIDON podrían beneficiarse de dosis más altas de FSHr, la adición de LHr, o de modificaciones en la composición del tipo de gonadotrofina que empleemos en la estimulación ovárica, en caso de polimorfismos asociados con hiposensibilidad ovárica.
Además, podemos considerar pretratamiento con anticonceptivos o con estrógenos para aumentar el desarrollo folicular, así como el empleo de Testosterona transdérmica o de GH (Hormona de Crecimiento), siendo necesarios más estudios para validar estos enfoques terapéuticos.
Las pacientes grupo 3 y 4 de POSEIDON, que son pacientes con una baja reserva ovárica, pueden beneficiarse de las estrategias de tratamiento que apuntan a aumentar la reserva ovárica funcional. El papel de los andrógenos en estas mujeres puede ser beneficioso, pero por el momento se necesita evidencia más sólida.
Las estrategias de estimulación deben considerar una dosis alta de FSHr y la adición de LHr, específicamente en mujeres con edad avanzada.
Estas pacientes también podrían beneficiarse del DUOSTIM (doble estimulación en el mismo ciclo menstrual) para aumentar el número de ovocitos recuperados, con el inicio de un segundo ciclo de estimulación ovárica 5 días después de la primera recuperación de ovocitos, pero se precisan más estudios con evidencia científica que permitan poder extraer conclusiones definitivas para la personalización del mismo.
Tal como acabamos de ver, la baja respuesta a la estimulación ovárica sigue requiriendo de una alta meticulosidad en su valoración, y de un tratamiento ajustado al origen de la misma, que desafortunadamente, o no disponemos en algunos casos, o del que hay que seguir mejorando en su evidencia científica actual.
Firmado: D. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida / Miembro de la Sociedad Española Fertilidad)