Antecedentes
Mujer de 42 años con antecedente de endometriosis anexial bilateral.
Endometrioma anexial izquierdo, de 1,5-2 cm de diámetro, diagnosticado en 2015, con toma preventiva de anticonceptivo con 2 mg de Dienogest y 0,03 mg de etinilestradiol en su formulación, hasta inicio de deseo gestacional.
Endometrioma anexial derecho diagnosticado) en 2017, de 1,5 cm de diámetro.
Intervenida de nódulos en cuerdas vocales y de amigdalectomía. Índice de masa corporal a 22,19. No gestaciones previas.
Pareja de 42 años con antecedentes de depresión e intervenido de fimosis. Seminograma de marzo 2024 con normozoospermia. Índice de masa corporal a 30,35, motivo por el que se le dejan recomendaciones para mejorar de estilo de vida para reducir dicho índice de masa corporal.
Pacientes con deseo gestacional de más de 1 año de evolución, con 36 años ambos en 2018, que acuden a la seguridad social para valoración, y donde se les indica la realización de un Ciclo de FIV-ICSI, en el que se obtienen dos embriones de 5 días de evolución (blastocistos tipo C y D), que son transferidos en fresco y donde no se consigue embarazo.
En el 1er semestre de 2019 se realiza un segundo Ciclo de FIV-ICSI en la seguridad social con la consecución de un embrión de 5 días de evolución (blastocisto tipo B), con transferencia del blastocisto en ciclo sustituido y con prueba de embarazo negativa.
Anterior a la finalización de 2019, los pacientes me contactan, y se decide realizar un Ciclo de Preservación de Fertilidad previo a la realización de un último Ciclo de FIV-ICSI en la seguridad social a primeros de 2020.
Para el Ciclo de Preservación de Fertilidad, partimos de un recuento de 12 folículos antrales entre los 2 ovarios, se estimula el Ciclo con 300 UI de FSHr y 75 UI de hMG, frenado con Antagonista a 0,25 mg/día/subcutánea con folículos a 14 mm, e inducción de ovulación con doble trigger (hCGr 250 ug/subcutánea y 0,2 mg de triptorelina/subcutánea, se recuperan 10 cúmulos-ovocitos y se vitrifican 9 óvulos maduros. En la punción folicular, se administra Clindamicina 900 mg / endovenosa dosis única y Tobramicina 200 mg / endovenosa dosis única de forma profiláctica, tras observarse líquido folicular de aspecto herrumbroso (posible aspecto endometriósico) en alguno de los folículos aspirados, y sin complicaciones posteriores a la punción.
En 2020 los pacientes realizan un último Ciclo de FIV-ICSI en la seguridad social, en el que se consiguen vitrificar dos embriones de día 5 de evolución. En la primera transferencia embrionaria en ciclo sustituido, la prueba de embarazo es positiva, con posterior aborto bioquímico.
En la segunda transferencia embrionaria, también en ciclo sustituido, la prueba de embarazo también es positiva, pero concluye en aborto diferido de 7 semanas de evolución con posterior legrado uterino.
Tras los dos abortos relatados se les realiza a los pacientes estudio de cariotipos (dotación cromosómica), histeroscopia diagnóstica (visualización endoscópica de la cavidad uterina) y estudio de trombofilias (coagulación) a la paciente, con resultado de normalidad de todas las pruebas realizadas.
Presentación del caso
Pacientes que acuden tras no haber conseguido gestación tras la realización de tres Ciclo de FIV-ICSI y tener vitrificados 9 ovocitos maduros (metafases II).
La paciente lleva tratamiento preventivo de su endometriosis con Dienogest 2 mg / día desde septiembre 2023.
Se planifica, si tenemos blastocisto euploide para transferir, realizar un ciclo sustituido, al llevar pauta continua con Dienogest 2 mg/día y estar en amenorrea.
De los 9 ovocitos maduros, sobreviven los 9 a la desvitrificación y 6 fecundan. En día tres de evolución tenemos los seis embriones. A estadio de blastocisto llegan dos embriones en día 5 y uno en día 6 de evolución.
Se biopsian (PGT-A) y se vitrifican, a expensas de resultados, los 3 blastocistos referidos. Los dos embriones biopsiados de día 5 de evolución son euploides (cromosómicamente normales) y el de día 6 de evolución es aneuploide (cromosómicamente anormal).
Como se comentó, se preparó el endometrio en ciclo sustituido, previa pauta antibiótica empírica con azitromicina 1 gramo en dosis única más ciprofloxacino 500 mg / 12 horas durante 2 semanas, seguida de pauta con probióticos por dos semanas.
Tras 11 días de toma de Estradiol 2 mg / 8 h / oral, la paciente presenta sangrado vaginal marronáceo en cantidad inferior a regla (coincide con alto periodo de estrés que refiere la paciente), y por ecografía transvaginal se identifica hematometra clara, por lo que dejo pauta con progesterona vaginal para provocación de regla y volver a iniciar la preparación endometrial.
Con nueva regla iniciamos de nuevo la preparación endometrial con Estradiol 2 mg / 8 h / vaginal-oral-vaginal, y con endometrio por encima de 8 mm tras 12 días de preparación endometrial, se introduce pauta de progesterona vaginal y subcutánea y se programa la transferencia embrionaria.
Para la transferencia embrionaria se empleó embryoglue (medio de transferencia con ácido hialurónico, que pudiera facilitar la implantación embrionaria) y llevó soporte de fase lútea con coriogonadotrofina alfa.
La transferencia embrionaria transcurre sin incidencias, y la paciente realiza determinación de beta hCG a los 10 días de la transferencia embrionaria con resultado positivo (183 UI/L).
En la ecografía transvaginal, tras las 2 semanas del resultado positivo, se aprecia un saco gestacional intrauterino, con vesícula vitelina visible y esbozo embrionario de 3,95 mm de CRL (6 semanas) con embriocardio positivo, ovario derecho con endometrioma bilobulado de 13 y 14 mm, y ovario izquierdo de tamaño y morfología normal.
Se repite ecografía transvaginal a las dos semanas de la previa y se objetiva un esbozo embrionario de 15,8 mm de CRL (8 semanas) con embriocardio positivo, por lo que pasa a control gestacional con su ginecólogo de referencia. Su gestación, en el momento actual, es de 18 semanas de gestación.
La preservación de la fertilidad (vitrificación de óvulos en este caso) no garantiza el embarazo, pero en el caso actual ha permitido, de momento, darle una oportunidad a esta pareja de tener un embarazo evolutivo, al vitrificar óvulos a los 37 años, antes de realizar su último ciclo de FIV-ICSI.
Recordemos, a su vez, que a los pacientes le queda un embrión euploide vitrificado, lo que les supone una tranquilidad adicional para afrontar la gestación evolutiva actual.
Firmado: D. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, Nº Colegiado 464619238 / Experto en Reproducción Asistida / Miembro de la SEF-Sociedad Española Fertilidad y de la ESHRE-Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología).