Antecedentes
Mujer de 42 años con antecedente de migrañas. Cesárea en 2013 (tras ciclo de inseminación artificial conyugal) y cesárea en 2017 (tras ciclo de fertilización in vitro).
Pareja de 48 años con antecedentes de dislipemia, artroplastia en el codo izquierdo y seminograma de noviembre 2023 con oligo (12 millones/ml), asteno (16 % de A+B) y teratozoospermia del 1 % de normales, motivo por el que se le deja pauta con antioxidantes y mejora de estilo de vida para la mejora de dichos parámetros seminales.
Embarazo y parto con cesárea en marzo 2013 tras ciclo de inseminación artificial conyugal. Embarazo con parto con cesárea en 2016 tras ciclo de FIV clásica con transferencia embrionaria en fresco y metroplastia quirúrgica previa.
Histeroscopia quirúrgica por útero en «T» en febrero 2023 e histeroscopia diagnóstica posterior en mayo 2023 en centro previo.
Ciclo de FIV-ICSI en 2021, en centro previo, con 5 transferencias embrionarias y PGT-A (análisis cromosómico embrionario) en últimas 3 transferencias embrionarias entre julio 2022 y agosto 2023. Dos primeras transferencias sin PGT-A (primera en fresco en ciclo natural modificado y transferencia de 2 embriones de d+3 (Tipo A) en febrero 2022 y 2ª transferencia en ciclo sustituido con estradiol y transferencia de 1 embrión de d+5, de buena calidad morfológica, en Julio 2022.
3ª transferencia en diciembre 2022 en ciclo natural modificado y transferencia de 1 blastocisto euploide (cromosómicamente normal).
4ª transferencia embrionaria en junio 2023 en ciclo natural modificado con transferencia de 1 blastocisto euploide.
5ª transferencia en agosto 2023 en ciclo natural modificado con transferencia de 1 blastocisto euploide.
Tres últimas transferencias embrionarias con transferencia de 1 blastocisto EUPLOIDE, en cada una de ellas, con Beta hCG negativas, por lo que estamos ante un diagnóstico de un FALLO RECURRENTE de IMPLANTACIÓN.
La paciente presentaba realizado estudio de trombofilias negativo, estudio de celiaquía negativo y valoración de función tiroidea dentro de la normalidad entre 2021 y 2022. A su vez, también había realizado en 2022 en centro previo, test de endometritis crónica (Alice y Enma), de abril a junio 2022, con resultado de positividad y se le trató con doxiciclina 100 mg / 12 h / 14 días más flagyl 500 g / 12 h / 7 días. En nueva biopsia endometrial tras el tratamiento, el resultado de la biopsia endometrial salió negativo.
En la ecografía transvaginal, que le realizo en noviembre 2023, la paciente presentaba un útero homogéneo y regular, con línea endometrial de 7 mm (en 2ª fase del ciclo). En ovario derecho se apreciaban dos folículos antrales y dos folículos preantrales. En ovario izquierdo se apreciaron tres folículos antrales y un folículo preantral.
Presentación del caso
Tras la valoración del caso, se les propone antes del estímulo, una pauta con estrógenos en 2ª fase del ciclo al referir la paciente asincronía folicular en los estímulos realizados en centro previo. A su vez, la paciente llevó pauta con antioxidantes, vitaminas y testosterona tópica para intentar mejorar la calidad y cantidad de la respuesta folicular.
Su pareja, tras mes y medio de pauta con antioxidantes mejoró sus parámetros seminales (el recuento ascendió a 39 millones/ml y su movilidad progresiva ascendió al 28 %).
El estímulo se realizó con FSHr 150 UI más hMG 150 UI, frenado con gestágeno 10 mg/día y antagonista 0,25 mg y doble trigger (triptorelina 0,2 mg y coriogonadotrofina alfa 250 ug. Profilaxis antibiótica en día previo a punción con azitromicina 1 gramo y antiséptico vaginal los 4 días previos a la punción.
En la punción se recuperan 12 ovocitos, 10 metafases II y 7 fecundan. En d+3 hay una correcta evolución de 3 embriones, otros 2 van más lentos y los otros 2 tienen un porcentaje de fragmentación elevado. Finalmente, se biopsian 2 blastos (5AB y 4BC). De los dos embriones biopsiados, uno es EUPLOIDE (cromosómicamente normal) y el otro es aneuploide (cromosómicamente anormal).
Dado que la paciente es capaz de precisar el momento de la ovulación, se decide transferir el embrión euploide en un ciclo natural puro, y se empleó Embryoglue (medio de transferencia con acido hialurónico, que pudiera facilitar la implantación embrionaria) y llevó soporte de fase lútea con coriogonadotrofina alfa. Asimismo, aunque de forma empírica, a la paciente se le propuso pauta con acetilcisteína, arginina y vitamina E dados los tres embriones euploides transferidos que no implantaron, y que se suprimió su toma tras la primera ecografía con embriocardio positivo.
La transferencia embrionaria transcurre sin incidencias, y la paciente realiza determinación de beta hCG a los 10 días de la transferencia embrionaria con resultado positivo (192 UI/L). En la ecografía transvaginal, tras las 2 semanas del resultado positivo, se aprecia un saco gestacional intrauterino, con vesícula vitelina visible y esbozo embrionario de 2,7 mm de CRL (5+5 semanas) con embriocardio positivo, ovario derecho de tamaño y morfología normales y ovario izquierdo con cuerpo lúteo de 11 mm.
Se repite ecografía transvaginal a la semana de la previa y se objetiva un esbozo embrionario de 8,5 mm de CRL (6+5 semanas) con embriocardio positivo, por lo que pasa a control gestacional con su Hospital de referencia.
En el cribado cromosómico del 1er trimestre tuvo un riesgo intermedio para trisomía 21, por lo que decidió realizar un cribado prenatal no invasivo con resultado de normalidad para el mismo. Su gestación, en el momento actual, es de 20 semanas de gestación.
El fracaso de implantación recurrente es un reto para el experto en reproducción asistida, y en este caso, hemos presentado un caso en el que tuvimos una resolución favorable del mismo con nueva transferencia de un embrión euploide en ciclo natural puro y las propuestas presentadas.
Firmado: D. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, Nº Colegiado 464619238 / Experto en Reproducción Asistida / Miembro de la SEF-Sociedad Española Fertilidad y de la ESHRE-Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología).