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Fracasos repetidos de implantación embrionaria

Fracasos repetidos de implantación embrionaria

Iniciaremos este blog intentando aproximarnos a lo que es un fallo en la implantación embrionaria, siendo este uno de los motivos, sino el principal motivo, para alcanzar el éxito en los ciclos de FIV (Fecundación In Vitro). A continuación, describiremos sus posibles causas y los tratamientos de las mismas.

La definición del fracaso de implantación embrionaria no tiene de momento un consenso claro motivado por las diferentes metodologías de trabajo y las diferencias en las tasas de implantación y de gestación entre los centros en los que se realizan estos procedimientos.

En general, podríamos decir que existe el mismo cuando al transferir un determinado número de embriones de buena calidad, en un determinado número de transferencias embrionarias, y en un determinado número de ciclos, no se ha conseguido la gestación.

¿Qué es el FIR (Fallo de Implantación Recurrente)?

La SEF (Sociedad Española de Fertilidad), a través de su Grupo de Trabajo de Fracaso Reproductivo, nos facilita, actualmente, la definición que consideran más acertada, contemplando las tendencias actuales de los Centros de Reproducción Asistida: “ El FIR (fallo de implantación recurrente) sería aquel, en el que no se consigue embarazo, cuando hemos transferido al menos 3 blastocistos (embriones de día 5º o 6º de evolución) de buena calidad en mujeres de hasta 37 años, o hemos transferido 3 blastocistos euploides (embriones cromosómicamente normales tras su análisis por PGT/ Técnica Genética Preimplantacional) en mujeres mayores de 37 años, en ausencia de causas evidentes de no implantación en el estudio básico de la pareja infértil ”.

En el caso de no estar transfiriendo un único embrión en estado de blastocisto y de no realizar PGT en mayores de 37 años, una posible definición del fallo de implantación recurrente, podría ser la de no alcanzar gestación tras haber transferido 4 embriones de buena calidad (al menos uno de ellos en estadio de blastocisto), en 3 transferencias embrionarias y en 2 ciclos de FIV diferentes.

Causas del fallo de implantación recurrente

Las posibles causas del fallo de implantación recurrente podrán tener su origen en el embrión, en el útero o en los elementos concomitantes que puedan interactuar entre ambos.

Fracaso por causas de origen embrionario

Con respecto a las posibles causas de origen embrionario tendríamos:

  • Anomalías cromosómicas en los embriones:

En este caso, la realización de un PGT-A (Técnica Genética Preimplantacional para Aneuploidías) detectará aquellos embriones con alteración en el número de cromosomas y, aunque no existan estudios que demuestren mejora en los resultados reproductivos, se podría conseguir embarazo en un menor tiempo al estar transfiriendo embriones con un número de cromosomas normal.

  • Anomalías cromosómicas en los progenitores:

En las parejas con FIR (Fallo Implantación Recurrente) hay un mayor número de alteraciones cromosómicas, y la realización de un Cariotipo (estudio en sangre del número de cromosomas y de su estructura) a los dos miembros de la pareja es recomendable.

  • Detención en el desarrollo embrionario precoz:

Dada la posibilidad de bloqueo en el crecimiento embrionario en estadios iniciales, la estrategia de transferir los embriones en estadio de blastocisto (5º o 6º día de evolución) permite una mejor sincronización entre endometrio y embrión, y si el embrión detiene su evolución en etapa precoz no será transferido.

  • Alteraciones en la eclosión del embrión:

Si hubiera alguna situación que dificultara la rotura de la zona pelúcida (membrana que envuelve al embrión) para la posterior implantación del mismo, la eclosión asistida (realizada por los biólogos en el laboratorio de FIV) podría subsanar este proceso. La eclosión asistida es un procedimiento asociado a la biopsia de los embriones cuando se realiza la PGT-A.

Fracaso por causas uterinas

En lo referente a las causas uterinas tenemos:

Causas anatómicas:

  • Malformaciones: Ante la sospecha diagnóstica (mediante ecografía 3D) de un útero septo (tabique), un útero subsepto (tabique menor) o de un útero en T (cavidad uterina con menor capacidad), se recomienda la realización de una histeroscopia diagnóstica que confirme la misma y la posible posterior reparación de la misma, a pesar de la ausencia de estudios aleatorizados (asignación al azar de las pacientes) que hayan demostrado la utilidad de dicha reparación.
  • Pólipos endometriales superiores a 10 mm, sinequias (adherencias) o miomas submucosos (protuyen en el interior de la cavidad uterina) o miomas intramurales (en el espesor del útero) de más de 4 cm habitualmente: Podrían disminuir superficie de implantación y es recomendable su extirpación (pólipos y miomas) o su liberación (sinequias).
  • Endometrio por debajo de 7 mm antes de la transferencia embrionaria: En ausencia de causas funcionales de ese grosor disminuido, se debe realizar una histeroscopia diagnóstica que descarte causas anatómicas, y en ausencia de las mismas, no hay tratamientos eficaces demostrados.
  • Hidrosalpinx (líquido en el interior de la trompa/s): La presencia del mismo puede alcanzar el interior de la cavidad uterina y ser tóxico para la implantación embrionaria, por lo que la extirpación de la trompa o su sellado (oclusión) ha mostrado mejoría en los resultados de los ciclos de FIV (Fertilización In Vitro).
  • Adenomiosis (presencia de tejido endometrial en el espesor del útero): Algunos estudios refieren que podría reducir las tasas de implantación y aumentar las tasas de aborto, por lo que podría estar indicado la pauta de medicación (análogos GnRH) por 3-6 meses en caso de adenomiosis difusa, o la práctica de resección quirúrgica en los casos focales.

Causas funcionales

  • Técnica de la transferencia embrionaria: Cuando más sencilla sea la misma, mejor tasa de implantación embrionaria tendremos. Por lo que, en los casos de FIR con transferencia dificultosa, una de las posibilidades a recomendar sería la realización de una histeroscopia diagnóstica para evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina.
  • Test de receptividad endometrial: Hay falta de evidencia científica para asociar, de forma clara, la falta de sincronía entre el endometrio y el embrión, como causa en los FIR (Fallos de Implantación Recurrentes), y por tanto no hay una indicación sistemática para su empleo en estos casos.

Fracaso por causas concomitantes

Finalmente, como causas concomitantes tendríamos: 

  •  Trombofilias (alteraciones en la coagulación de la sangre):

Actualmente la determinación de anticuerpos antifosfolípidos en los FIR, debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la presencia de antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes, no existiendo evidencia actual para recomendar un cribado de trombofilias de forma sistemática en los casos de FIR.

  •  Causas inmunológicas:

Tal como nos comenta el Grupo de Trabajo de Fracaso Reproductivo de la SEF: “no existen marcadores inmunológicos definidos relacionados con el FIR ni tratamientos inmunológicos que hayan demostrado mejorar el pronóstico reproductivo en estas pacientes”.

  • Estimulación ovárica:

En los casos de FIR con hiperrespuesta, aún no existiendo evidencia, con niveles de estradiol superiores a 3000 pg/ml y/o niveles de progesterona superiores a 1,5 ng/ml el día de inducción de la ovulación, se recomienda que la transferencia embrionaria sea en un ciclo diferido (en un ciclo posterior al de la realización del Ciclo de FIV). 

  • Estilo de vida:

Pese a no haberse visto relación de los FIR con la ingesta de alcohol, tabaco, café, ni con un peso corporal elevado, la recomendación es la de evitar la toma de los mismos y mantener un IMC (Índice Masa Corporal) lo más aproximado posible a la normalidad.  

Los FIR siguen siendo un reto para el ginecólogo especializado en la reproducción asistida y en los que a medida que tengamos evidencia científica se irán introduciendo mejoras en su diagnóstico y tratamiento.

Firmado: Dr. José Mª Martín Vallejo (Especialista en Obstetricia y Ginecología, nº colegiado 464619238. Experto en Reproducción Asistida).

Si quieres más información sobre el tratamiento, no dudes en contactarme.